........................................  dnia .......................

	PREZES
URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
przez: 
Sekretariat
Komisji Egzaminacyjnej d/s Operatorów
Urządzeń Radiowych w Służbie
Radiokomunikacyjnej Amatorskiej
ul. Marcina Kasprzaka 18/20
01-211 Warszawa
	
DZC-ZRA-5522-                                  
F O R M U L A R Z   W N I O S K U
o  wydanie   /  wymianę *)
świadectwa  .............................. operatora urządzeń radiowych 

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

Zgłaszam chęć przystąpienia do egzaminu na sesji egzaminacyjnej w dniu ........................................................... 

w…………………………………………… (termin i miejsce zgodne z harmonogramem sesji egzaminacyjnych) *). 

Wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed wskazanym we wniosku terminem egzaminu.

  1.	Nazwisko	
   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

  2.  	Imię	
   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

3.	Data i miejsce urodzenia
	Data
	Miejscowość

 4.   Nazwisko rodowe

5.	Obywatelstwo

 
 6.	Adres do korespondencji	kod i nazwa poczty
	Miejscowość

	Ulica
	nr domu
	nr mieszk.
	nr telefonu
	
*) niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

   								                 ..........................................................
        									              		  podpis

1. Wyszczególnienie opłat które winny uiścić osoby ubiegające się o uzyskanie świadectwa  operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej (wg załącznika nr 10 do rozporządzenia  Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. z 2008 r. Nr 206,  poz. 1290).

Rodzaj świadectwa / wymagany wiek dla danego świadectwa	Opłata za egzamin	Opłata za wydanie świadectwa	Razem za egzamin 
i wydanie świadectwa	
świadectwo klasy A                ( ukończone 15 lat)	50 zł	25 zł	75 zł	
świadectwo klasy C                ( ukończone 10 lat)	25 zł	15 zł	40 zł	

2. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 15 zł.
3. Opłata za wymianę  świadectwa uzdolnienie  wynosi 15 zł.
4. Opłata za przystąpienie do egzaminu poprawkowego wynosi 50%  kwoty za egzamin określonej dla danego rodzaju świadectwa.

Opłatę za  egzamin, wydanie lub wymianę świadectwa należy dokonać na poniższe konto  (obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty),

Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa
75 1010 1010 0060 4422 3100 0000

dowód wpłaty należy dołączyć do wniosku